¿Qué es y para qué sirve la historia clínica?
La historia clínica o expediente clínico contiene la información vital del paciente a la hora de requerir asistencia médica tanto en consulta como en urgencias.
Todo este registro contempla desde información personal, antecedentes familiares, antecedentes médicos y tratamientos que han sido implementados.
Es la herramienta diagnóstica más importante para el médico y es su deber realizarla adecuadamente, puesto que da pie a proseguir con lo necesario para tratar al paciente.
Importancia de una buena historia clínica detallada
Debido a la gran repercusión que tiene el médico sobre la vida de los pacientes, es imprescindible que ambas partes sean participativas para desarrollar un óptimo expediente.
Además, este documento es de carácter obligatorio para todos los médicos y es totalmente confidencial, accediendo a él solo cuando es necesario.
La clave de una correcta historia clínica se refleja en el diagnóstico acertado sobre el malestar o enfermedad presente en el paciente, e inclusive en su tiempo de resolución.
Por parte del área administrativa, la información clínica del paciente es contemplada a futuro en caso de nuevas consultas, generando un historial médico.
Aunado a esto, es un gran respaldo legal ante cualquier necesidad del paciente. La historia clínica está respaldada por la norma oficial mexicana del expediente clínico NOM-004-SSA3-2012 y por ende debe respetarse tal como se estipula.
Cuenta con toda la información médica pertinente, como internación del paciente, procedimientos quirúrgicos, cuidados intensivos, imágenes radiológicas, tratamientos y rehabilitaciones.
A fin de cuentas, el expediente clínico detallado agiliza los tiempos de atención, ayuda a comprender los antecedentes del afectado y busca defender la integridad del médico y del paciente.
Composición de una historia clínica: Anamnesis
La anamnesis empieza desde que el paciente entra al consultorio o sala de urgencias, considerando de importancia hasta la manera en que lo hace.
Durante el interrogatorio, el enfermo tiene que referir el motivo de consulta así como la información personal.
En el expediente clínico deben encontrarse los nombres de todos los partícipes de la consulta, médicos, enfermeras, encargados de laboratorio e imagenología.
Con esto sabido, la elaboración de una buena historia clínica contempla lo siguiente:
Datos del paciente: identificación
Comprende su nombre completo, fecha de nacimiento, residencia, lugar de proveniencia y tipo de sangre.
En adición a estos, están los signos vitales, considerando peso corporal, tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Antecedentes familiares
Se redacta la información preferentemente de los padres, hermanos e hijos. Incluyendo edades y estado de salud.
Antecedentes personales patológicos y no patológicos
Los primeros nos hablan de procedimientos quirúrgicos, enfermedades asociadas y curadas, tratamientos pasados o vigentes, y las alergias.
Es lo que tiene mayor peso a la hora de nuevas consultas, pues dichos antecedentes reflejan el pasado y presente clínico del enfermo.
Mientras que los no patológicos recaen en las actividades diarias del paciente, como el hábito de sueño, ejercicio, laboral y académico, diuresis, toxicomanías e inmunizaciones (vacunas).
Otros antecedentes, como los ginecoobstétricos, tienen cabida en áreas específicas como la ginecología, pues es único de la mujer.
Es por esto que, muchas veces al tratarse de consultas dirigidas como las ofrecidas por doctores especialistas, se reduce la cantidad de información con el fin de agilizar aún más la atención personalizada.
Motivo de consulta
Este apartado describe los malestares del paciente desde sus inicios hasta el día de la consulta.
No es novedad que el expediente clínico electrónico otorgue demasiadas ventajas al servicio médico, puesto que permite un mejor y mayor flujo de pacientes.
Asimismo, este tipo de servicio está asociado a un excelente respaldo de la información, de fácil acceso para emergencias y siempre almacenado sin riesgo de pérdidas.
Por el contrario, el expediente clínico en físico no suele otorgar dichas posibilidades, deteriorando aún más los tiempos de atención y resolución.
Sistema de Gestión Hospitalaria (HIS): Expediente clínico electrónico de Grupo PTM con Medsi
Grupo PACS y Teleradiología de México en asociación con Medsi pone a su disposición el servicio de expedientes clínicos electrónicos más intuitivo, eficaz y amigable de toda habla hispana.
Avalado por la NOM-024-SSA3-2012 de sistemas de registro electrónico de la salud y la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, HIS permite obtener un mejor desempeño durante la atención médica.
Dicho sistema de gestión hospitalaria respalda, agiliza y almacena toda la información de los pacientes asociados a un servicio médico permitiendo velar por la salud en el menor tiempo posible, incluyendo cualquier tratamiento aplicado.
La selección de preguntas por parte del médico así como la participación del enfermo acorta el tiempo de resolución del problema, por lo que si no hay participación, no habrá información para tratar el malestar.
Exploración física
Aquí se redactan todas las pruebas motoras y sensoriales realizadas durante la anamnesis, útiles para desenmascarar enfermedades de manera más específica.
Para finalizar, se añaden las pruebas imagenológicas, pruebas de laboratorio, diagnóstico confirmatorio y, por ende, medicamentos usados y posibles procesos de rehabilitación.
¿De qué sirve generar el historial médico?
Por parte del médico, un expediente clínico integral permite conocer a fondo el estado de salud del paciente antes y a la hora de la consulta.
Ayuda a referir a las personas a consultas especializadas, debido a que los antecedentes tienen un gran papel.
Proporciona protección médico-legal útil en casos de mala práctica o malos cuidados.
El expediente clínico electrónico versus el físico
Anteriormente, se habló de la repercusión que tienen los expedientes clínicos electrónicos por encima del expediente clínico en físico en los servicios hospitalarios.
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