Expediente Clínico Electrónico

Función del expediente clínico electrónico

El expediente clínico electrónico (ECE) es un sistema que sirve para documentar de forma digital el estado de salud del paciente de manera cronológica.

Mediante documentos escritos, imagenológicos y gráficos que registran la atención médica brindada en un preciso momento.

En nuestro país, su uso es obligatorio por ley, tanto para hospitales como para los médicos en sus consultorios

¿Por qué contar con un expediente clínico electrónico?

La capacidad de tener la información más pertinente de un paciente en cuestión de segundos es lo que hoy en día se solicita, agilizar los servicios sanitarios y la correcta atención médica son unos de los principales beneficios que brinda un ECE.

Pero, ¿cuál es la necesidad de implementar los expedientes clínicos electrónicos en la actualidad?

Para la persona a la cual fue elaborado el expediente clínico permite que el médico brinde una atención más personalizada y cómoda con respecto a los datos que conciernen en el momento exacto.

No solo en motivos de consultas, sino también ante casos de emergencias y en la labor médico-administrativo.

Brindando beneficios por ambas partes:

• Beneficios para el médico e instituciones médicas:
  • Facilitar el registro y tiempo de llenado del expediente; ofrece seguridad, legibilidad y privacidad; incrementa la eficiencia para atender a los pacientes.
  • Reducción de costos, sin acumulación de material no reciclable ni pérdida de la información.
  • Actualizaciones constantes para optimizar aún más los servicios.
• Beneficios para el paciente:
  • Ahorro de tiempo en la consulta.
  • Poder compartir expedientes entre hospitales y médicos cuando sea necesario, útil ante situaciones de emergencia.
  • Confidencialidad médico-paciente.
  • Puede utilizar su ECE como prueba de documentación en algún servicio médico y ante problemas legales.

Datos a contemplar en el expediente clínico

Para comprender más sobre los expedientes clínicos electrónicos debemos saber qué información contienen los expedientes clínicos.

Los cuales tienen toda la información relacionada con el estado de salud del paciente, redactada con base a datos brindados por el paciente y datos que fueron almacenados con el tiempo, como:

• Identificadores del paciente:
  • información general, como el nombre, fecha de nacimiento, género, tipo de sangre, información de contacto suyo y familiares cercanos.
• Signos vitales:
  • relacionados con la altura, peso y puede incluirse el índice de masa corporal (IMC).
  • Así como su temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
• Diagnósticos realizados:
  • incluye las pruebas de detección ante enfermedades con exámenes complementarios como los de laboratorio, almacenamiento de radiografías, tomografías y cualquier otro contenido visual.
• Medicaciones:
  • datos sobre recetas prescritas tanto actuales como antiguas.
  • indican si el paciente rige alguna medicación para tratar una enfermedad.
• Procedimientos y rehabilitaciones:
  • incluyen las cirugías y procedimientos invasivos realizados en el centro hospitalario al que se asiste así como el proceso de rehabilitación tras una cirugía u hospitalización.
• Inmunizaciones (vacunas) y alergias:
  • ambas son necesarias porque nos indican tanto las vacunas que se han aplicado y los fármacos o alimentos que causan una reacción alérgica en el organismo del paciente.
• Otros datos que incluye son los relacionados con el estado físico, mental y social del paciente.

Servicios del expediente clínico electrónico

Los servicios del ECE son variados y de gran utilidad no solamente para atención médica.

Sino también en labores administrativas, como:

• Software del servicio:
  • este el programa principal que conecta todos los servicios en una misma base de datos dentro del hospital o consultorio privado en el que se trabaja.
• Almacén de datos:
  • se le atribuye la protección de la información dada por el paciente y todo lo redactado durante consultas, cirugías, rehabilitaciones, estudios, etc.
  • La seguridad de la información es primordial, por lo que deben existir protocolos para el acceso y manejo de los ECE.
• Servicios adicionales:
  • dependiendo del proveedor, se ofrece complementos como los visores de imagenología (PACS)
  • información sobre interconsultas, manejo de inventarios, servicios administrativos e interoperabilidad entre distintas instituciones médicas.
• Aplicación médica:
  • • implementa las herramientas de trabajo tanto para el médico, enfermeras y personal administrativo
    • ya sea desde computadores e inclusive aplicaciones de celular; debe tratarse de un programa intuitivo y sencillo de entender.

Es importante mencionar que el ECE se implementa por medio de un Cloud service (más recomendado).

Donde los expedientes y más información son almacenados vía internet sin riesgo a que se extravíen o se dañen.

O bien, mediante servidores dedicados en el hospital, sin embargo estos necesitan una área especial para funcionar y se les atribuye un costo elevado por su construcción, equipo requerido y mantenimiento.

Existen problemas con respecto al uso de expedientes clínicos electrónicos y que no suelen ocurrir.

Las fallas del servidor y virus informáticos pueden imposibilitar la apertura de los archivos, pérdida de datos e incapacidad para descargar o subir archivos.

Por ende, es importante la seguridad establecida para proteger la información así como realizar mantenimiento recurrente.

Otro problema es la capacitación ofrecida a los médicos, ya que deben desenvolverse correctamente para acceder a los ECE.

Importancia de un ECE bien desarrollado

Si los proveedores cuentan con un servicio de expedientes clínicos electrónicos bien estructurado y comprensible,.

La mayoría de veces se obtendrán buenos resultados con respecto al número de pacientes satisfechos y bien atendidos.

Pero si esto no es así, existe la posibilidad de que ocurran problemas médico-legales debido a un mal manejo del expediente clínico.

Como ejemplo podemos tomar a los proveedores de expedientes clínicos Epic y Cerner, dos de los portafolios de expedientes más usados en Estados Unidos.

Que, a pesar de eso, no son los mejores exponentes de un expediente clínico electrónico intuitivo y sencillo de usar.

Esto porque los mismos médicos han notificado su complejidad al momento de redactar los datos del paciente, dando un nulo beneficio con respecto a la optimización de tiempo y labor del médico.

El mal manejo del expediente clínico se asocia a un documento mal redactado en relación con el pobre o nulo entendimiento con la plataforma para realizar expedientes, redactando datos insuficientes o erróneos del paciente y que son de relevancia para el futuro, como su propia información general, pruebas diagnósticas, alergias o las comorbilidades asociadas.

En todo caso, tener un expediente clínico mal hecho traerá problemas al paciente, teniendo una pésima atención porque algún dato de relevancia no fue escrito, y al médico, con problemas legales por la incomprensión del programa de ECE.

Comparación con el expediente clínico escrito

La ventaja sobre estos expedientes escritos se refleja en la búsqueda, accesibilidad, seguridad y almacenamiento ofrecida por un instituto médico o un médico independiente.

Si bien ya está más que comprendido cada uno de estos puntos, hay que resaltar cómo favorece a los servicios hospitalarios.

Según lo estipulado por la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico escrito, estos documentos deben ser conservados durante al menos 5 años.

Tiempo a tomar en cuento debido a que los expedientes se pueden acumular innecesariamente en alguna bodega o se traspapelan con otros documentos.

También se corre el riesgo de extravío o maltrato del papel debido a incendios, filtraciones de agua, por  acumulación de polvo e inclusive debido a la presencia de termitas. 

Por lo regular, este tipo de expedientes se encuentra únicamente en un solo lugar.

Por ende, compartir información es prácticamente imposible además de que acceder a ella puede ser tardado porque primero debe ser buscado, lo que también dificulta la atención urgente.

Todos estos problemas mencionados se omiten una vez se cuente con un programa para realizar expedientes clínicos de forma informática.

Presente y futuro del expediente clínico electrónico

La información digitalizada beneficia en todo aspecto al médico y a los institutos médicos, propician un gran método para organizar, actualizar y manejar expedientes clínicos sin la necesidad de recurrir a la ayuda de personal administrativo, puesto que se intenta reducir esa carga de trabajo para los profesionales de la salud.

Asimismo, permiten agilizar el tiempo de atención en todo momento siempre y cuando beneficien la atención médica en lugar de perjudicarla, evitando llenar formularios innecesarios cada vez que se asista a consulta. 

En la actualidad, no todos los médicos se han familiarizado con el servicio de expedientes clínicos electrónicos y por la misma razón debemos modificar esta cuestión.

Tanto ahora como en el futuro es vital la implementación de los expedientes clínicos electrónicos de forma habitual.

Sistema de Gestión Hospitalaria (HIS): Expediente clínico electrónico de Grupo PTM con Medsi

Grupo PACS y Teleradiología en asociación con Medsi ofrecemos el mejor sistema de expediente clínica electrónico y de gestión hospitalaria de México, elaborado para mejorar la interacción del médico con el paciente, siendo el más útil, sencillo e intuitivo de toda habla hispana, por lo que no existirán dificultades durante su uso.

Está compuesto del Cloud service para el almacenamiento de archivos de índole médica, y que además cuenta con una aplicación para dispositivos móviles y tablets, con el fin de acortar aún más la atención y procesos de admisión. Otro punto fuerte es el manejo de la parte administrativa de un instituto médico (aseguradoras, documentación médica, contabilidad, farmacia y almacenes) sumado a los servicios de hospitalización y consultas.

Manejamos un costo accesible para todos los usuarios y se encuentra avalado por la normativa mexicana, cumpliendo con la NOM-024-SSA3-2012 de sistemas de información asociado al registro electrónico de salud y la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, ofreciendo veracidad, confianza y brindando la protección de los datos de relevancia del personal de salud y pacientes asociadas al servicio médico.